近日，国家医保局发布《关于2023年国家医保药品目录调整通过形式审查的申报药品专家评审阶段性结果的公告》（以下简称《公告》），标志着今年医保药品目录调整已完成“专家评审”阶段的工作。

按照《2023年药品目录调整工作方案》，医保药品目录调整分为企业申报、形式审查、专家评审、谈判竞价等环节。随着“专家评审”工作的结束，下一步将进入“谈判竞价”环节。

此前，在国家医保局召开的2023年下半年例行新闻发布会上，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，“我们将按计划开展相关工作，预计于12月初公布今年目录调整结果，从明年1月1日起执行新版目录。”

医保目录实现“一年一调”，新药更快惠及患者

自国家医保局成立以来，总共进行了5轮的谈判，每一轮都比上一轮更加科学、精准，实现了医保目录“一年一调”，药品数量连续递增，将更多的新药、好药及时纳入医保，持续优化医保药品目录，群众用药保障水平得到显著提升。

国家医疗保障局副局长李滔在“权威部门话开局”系列主题新闻发布会上表示，超过80%的新药现在能够在上市两年内纳入医保。比如，2022年目录调整新增的108个谈判和竞价药品中，有105个是近5年上市的新药，相当一部分药品实现了当年获批、当年纳入医保目录。

此外，目录内药品数量明显增加，保障范围不断扩大。医保目录累计新增了618种药品，涵盖了新冠感染、肿瘤、心脑血管疾病、罕见病、儿童用药等临床治疗领域，大量新机制、新靶点药物被纳入了目录范围。

今年3月1日起正式实施的2022年版医保药品目录，目录内药品总数达到2967种，品种已涵盖临床治疗所有领域，广大参保患者临床用药保障需求得到了更好满足。

黄心宇介绍，2023年的3月到8月，346个协议期内的谈判药品累计报销1.23亿人次，医保基金支出491.7亿元，平均的实际报销比例69.7%。叠加降价和医保报销的双重因素，3月至8月，这346种谈判药品已经为患者累计减负1096.66亿元。

随着药品目录的更新，群众的用药保障水平也逐步提高。目前，医疗机构费用排名前20位的品种中，已经很少有疗效不确切、容易滥用的辅助性药品，取而代之的是重大疾病和慢性病的治疗性用药。

谈判药品"双通道"管理，药品可及性明显增加

为了保证患者及时用上医保目录谈判药品，近年来，国家医保局指导地方建立“双通道”管理机制，要求综合考虑临床价值、患者合理的用药需求等因素，对谈判药品施行分类管理，打通患者用药最后一公里。

国家医保局要求，明确可通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付。

通过电子处方流转，由“双通道”医疗机构医保医师开具电子处方，通过平台流转到所有“双通道”零售药店，参保患者可自主选择就近的“双通道”零售药店，凭医保电子凭证就可以实现药品的购买和医保结算，使参保患者购买国家谈判药品更加便捷。

黄心宇介绍，截至今年8月，全国已经有23.37万家定点医药机构配备了协议期内的谈判药品。其中，定点医疗机构6.45万家，定点零售药店16.92万家，91个去年新增的谈判药已经在5.5万家定点医药机构配备。2023年3月至8月，通过降价和医保报销，协议期内谈判药累计为患者减负约1097亿元。

目前，各省均已制定了具体的落地政策，根据基金承受能力、住院补偿水平等情况，确定适宜的保障水平。各地医疗保障部门也采取积极举措，协调畅通进药渠道，让新增药品及时足量地储备到定点医院和药店，确保药品供应，并提前更新数据库，测试报销系统，让群众顺利实现报销，切实享受到医保政策带来的红利。

目录调整坚持“保基本”定位，罕见病用药保障机制需多方共建

“每一个小群体都不应该被放弃……”2021年11月“灵魂砍价”的画面依然历历在目。经过8轮谈判、一个半小时交锋，治疗罕见病的药品诺西那生钠注射液从70万元降到3.3万元，成功进入医保。

自国家医保局成立以来，已累计将26种罕见病用药纳入医保目录，平均降价超50%。叠加其他药品准入方式，目前在我国获批上市的75种罕见病用药，已经有50余种纳入医保药品目录。

黄心宇表示，今年目录调整工作还将继续坚持把握“保基本”的定位，坚持尽力而为，量力而行，把药品保障水平的提升建立在经济和财力可持续增长的基础上，在保持品种总体稳定、准入条件和工作流程基本不变的前提下，今年目录调整的评审方式，具体规则作了进一步的优化和改进，充分体现医保价值购买，体现对创新的支持。

在罕见病用药方面，今年目录调整对申报条件未设置上市时间限制，纳入国家鼓励仿制药品目录的药品可以申报当年医保目录，进一步拓宽了罕见病用药的准入范围。

“罕见病药物普遍定价较高，但是面向的患者人群基数小，这类药物在进入医保前面临更多的是系统性障碍，即很大程度上取决于企业评估成本结构是否可以支撑其将价格调整到国内医保可承受的范围内，相比较而言，定价略低的进口新药进入医保的概率更大些。”某医药集团注册与临床研发部注册总监表示。

东南大学医疗保险和社会保障研究中心主任张晓表示，“价高”是罕见病药物进医保难的重要原因之一。“国家医保具有普惠性，需要照顾大多数人的利益。若将治疗罕见病的天价药都纳入医保，必然会增加医保基金支付压力，对其他疾病的保障产生冲击。”目前纳入医保目录内的罕见病用药，非常明显的特点是价格都在医保大病保险封顶线之下。

张晓指出，对于罕见病用药来说，业内较为认可的保障策略是“1+N”多方共付模式，其中“1”指的是医保，“N”指的是众多其他途径，也就是说，罕见病用药需要政府、社会、企业等多方面共同建立保障机制，医保只是多方机制中的一方。

来源 | 中国医疗保险